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三、良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)

< 發病機轉 >

        對於BPPV發病機轉仍不明確,主要有以下兩種學說:

 

脊頂結石病學說
(Cupulolithiasis)

1969年Schuknecht等人認為,BPPV是由於變性的耳石碎片從橢圓囊斑脫落後,沉積於後半規管的壺腹脊頂(cupula terminalis),造成內淋巴與壺腹脊頂的密度不同,壺腹脊對重力作用的感知異常,當頭位改變時,出現壺腹脊處耳石變位,引發眩暈
 

【註】

橢圓囊斑與球囊斑皆負責重力和直線加速度之運動平衡的外周感受器

 

 

半規管結石病學說
(Canalithiasis)

1979年Hall等人認為,變性脫落的耳石(dislodged otoconia) 漂浮在半規管近壺腹處的內淋巴中,當頭處於誘發位置(懸頭位)時,半規管成垂直方向,耳石受重力作用,離開半規管壺腹,引起內淋巴流動,壺腹脊因受牽引而偏移,出現眩暈

 

        上述機轉為Dr. John Epley(This maneuver was developed by Dr. John Epley and first described in 1980)研發耳石復位法(Particle Repositioning Maneuver,PRM)治療BPPV提供依據。2001年Agrawal等人在手術中發現,近1/3BPPV患者的後半規管中確實有耳石存在。耳石是一種碳酸鈣結晶,正常時位在內耳橢圓囊和球囊(utricle and saccule)中,而橢圓囊耳石膜的退化、中耳炎、前庭動脈前支阻塞、耳部手術,頭部外傷等是BPPV之耳石異常的可能病因。

  根據國外統計,採用PRM一次性治療的有效率達90∼95%,其中治癒率約五成,但也有失敗的個案,此時必須對患者的診斷進行重新評估,查看是否存在其他眩暈性疾病。

 

< 診斷 >
  BPPV的診斷主要依據臨床表現和Dix-HallPike體位試驗陽性。Dix-HallPike體位試驗是讓患者坐在床上,讓頭轉向一側,並迅即躺下,頭部低於床的一端,幾秒後可出現嚴重的眩暈,持續15秒,伴眼球震顫,呈旋轉性(可誘發出眼震及體徵的一側為患側----當左耳異常,頭轉向左側時,眼球震顫呈順時針方向;若右耳異常,眼球震顫呈逆時針方向)。當患者坐起,反應又發作,但眼球震顫方向與前述臥位時相反。

 

< 治療 >

醫師快速改變患者頭部動作與身體姿勢,藉由重力吸引,讓脫落的耳石引導到正確的位置,稱為耳石復位手法或Epley手法,其步驟:

A. 患者取坐位,雙腿伸直,頭轉向患側45˚,保持頭位

B. 迅速讓患者躺平,頭過伸位30度,保持此姿勢1~2 分鐘

C. 再讓頭快速向健側轉90˚,保持此姿勢1~2 分鐘

D. 然後患者側臥到健側,保持此姿勢1~2 分鐘

E. 最後緩慢坐起,仍保持頭側45度,維持坐姿30秒

此動作設計原理則讓漂浮在半規管的耳石借重力作用移向橢圓囊(utricle),讓這些脫落顆粒不再刺激後半規管壺腹脊(cupula),從而減輕惱人的眩暈。

  為方便記憶,Epley手法可簡略為345:即復位過程中,頭部先後旋轉了3 個 45度----先朝一側旋轉 45度,然後朝對側旋轉45度,最後又進一步轉頭45度。

< 療效評定 >

一般在完成治療後2∼4週複查,並根據下述療效做出分級。

治癒 I 級 眩暈消失, Dix-Hallpike 實驗 ( 一 )
有效 II 無眩暈,但有頭昏及不平衡感, Dix-Hallpike 實驗 (+)
眩暈改善, Dix-Hallpike 實驗 (+)
無效 BPPV 症狀加重

另外,原本為後半規管BPPV的病人,經過復位手法治療後,有 6-7% 的個案,沉積物在復位過程中卻進入側半規管,變成側半規管BPPV,此情況即是沉石移行。

一般來講,耳石症患者在手法復位治療後頭暈症狀會有不同程度的緩解,尤其對於典型發作的患者,復位治療後會有「立竿見影」的治療效果。但是,臨床上也常常見到一些患者復位治療後症狀緩解不明顯,甚至有些自我感覺加重,有些感覺部分緩解,也有些感覺產生另外一種暈的感覺,這是怎麼回事兒呢?下面對於不同情況予以分析。

 

1症狀加重患者 復位治療後確實有一部分患者自我感覺症狀加重,對於這部分患者,需要

      再次行位置試驗和眼震電圖檢查來確定是否存在復位失敗或定位不準確的情況,或者存在

      複合多管耳石症、嵴頂型耳石症情況。如果排除了復位失敗,則需要進一步檢查原因,例

      如是否存在頸椎病,在復位的時候由於扭動頸椎誘發頸椎病頭暈。對於有動脈硬化疾病的

      患者還需要注意是否並發椎動脈夾層造成血管性頭暈。另外,還需要排除是否存在中樞性

      原因造成的頭暈。此外,有些患者由於患病時間較長,產生心理性疾患,導致復位效果不

      佳。

2症狀無明顯變化 復位治療後患者自覺無明顯變化的患者,也需要再次行位置試驗和眼震

      電圖檢查來確定是否存在復位失敗或定位不準確的情況,或者存在複合多管耳石症、嵴頂

      型耳石症情況。此外,需要排除中樞性位置性眩暈可能,所以復位前的中樞檢查很重要。

      也需要對這類患者進行心理評估。另外需要仔細了解病史,排除其他並存的暈病可能。

3症狀部分緩解 這一類患者經過復位治療後頭暈症狀減輕,但仍殘存部分症狀,首先考慮

      是部分復位,需要再次或多次復位治療。也有些患者可能存在多管複合的情況,需要分次

      分管復位治療。也有些患者可能是嵴頂型耳石症,需要配合振動法進行復位治療。對於這

      類患者,也需要仔細了解病史,發現是否合併其他暈病的可能。

4頭暈性質改變 有些患者復位治療後原來的頭暈症狀消失了,但隨之而來的是另外一種暈

      的感覺。對於這樣的患者,首先需要排查是否存在耳石移位「換管」的情況,例如從後管

      變為水平管。另外需要仔細了解病史,必要時進行相關檢查來明確是否發生了新的病情或

      是原先就存在的暈病「水落石出」造成新發症狀。

5眼震檢查正常的位置性頭暈 許多患者耳石復位後通過眼震檢查顯示已經復位,但患者仍

      感覺有「殘暈」症狀。這一類患者的殘暈症狀可能和細小的「殘砂」未完全復位有關,由

      於「殘砂」太小不能誘發眼震,但是可以引起症狀,對於這一類患者,可以根據位置試驗

      的症狀進行經驗性的復位治療,一般可獲得良好的效果。

 

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